一、引言

　　1、考察概况

　　为了学习国际社会计划生育/生殖健康与艾滋病预防相结合的经验，在越南"社区健康和发展组织(LIGHT)"和柬埔寨卫生部的邀请下，国家人口计生委组织了包括中国人口与发展研究中心和湖北、湖南、河南、云南、安徽等省10个全球基金艾滋病预防项目点的相关项目人员共计13人，对越南和柬埔寨的艾滋病防治工作进行了为期十天（2008年1月13日－22日）的考察学习。本次考察涉及到的机构有世界卫生组织越南代表处、社区健康和发展组织(LIGHT)、柬埔寨卫生部、柬埔寨艾滋病防治中心、柬埔寨妇女和平与发展组织（CWPD）。

　　2、越柬简况

　　（1）越南

　　越南总面积32.95万平方公里，全国划分为59个省和5个直辖市。现有人口8400多万，男性占49.2%，女性占50.8%。其中京族占总人口的近90%。越南的计划生育始于1988年，允许生育两胎，考虑特殊情况，政策生育率在世代更替水平2.1以上，且执行力度没有我国大。按现在的增长速度计算，2012年越南人口将达到9000万。在20世纪的100年里，越南的人口增长了五倍多。目前越南的人口密度已增至每平方公里235人，居世界第15位。2007年，越南计划生育执行机构人口与家庭计划生育委员会被并入卫生部。越南系发展中国家，经济以农业为主。孕产妇死亡率为165/10万，明显高于我国。

　　（2）柬埔寨

　　柬埔寨总面积18.10万平方公里，全国分为20个省和4个直辖市。人口1300万，其中农村人口占84.3％，城市人口为15.7％。有20多个民族，其中高棉族占人口的80％。柬埔寨官方没有计划生育部门，但有一些民间机构如柬埔寨生殖健康协会等从事计划生育/生殖健康服务。柬埔寨是农业国，属世界上最不发达国家之一，贫困人口占总人口36％。婴儿死亡率和孕产妇死亡率分别高达95‰和472/10万。

　　二、越柬艾滋病流行概况

　　越南的首例艾滋病毒携带者病例是在1990年发现的。据官方统计，2007年8月31日，越南HIV感染者为12.8万人，其中85%为男性，艾滋病人为2.5万人。2006年估计的艾滋病感染者为28万人。柬埔寨1991年发现第一例艾滋病感染者，1993年确诊第一例艾滋病人。2007年，柬埔寨王国的艾滋病感染者为6.7万人，艾滋病人3万多人。其特征总体可以归纳以下两点：

　　1、越柬两国艾滋病流行形势都得到了较好的控制。自2002年以来，越南新增艾滋病感染者有较大幅度的下降，由1.6万下降到2006年的1.2万左右。而柬埔寨2007年新增艾滋病感染者仅有1350人，与2006年的12700人相比，明显下降了很多。柬埔寨国家抗艾滋病机构秘书长迭坤提指出，据2006年的调查数据显示，艾滋病患病率已从1998年的2%减至2006年的0.9%。

　　2、性传播是越柬两国艾滋病的重要传播途径。在越南，虽然累积艾滋病感染者仍然以吸毒人群为主，占51.68%，但性传播的作用正在不断加强，将成为艾滋病传播的重要途径。在柬埔寨，1996年以前由性传播导致感染艾滋病的人群达90%以上，目前正不断下降，现在基本上与母婴传播相等，并且又不断下降的趋势。

　　三、越柬艾滋病防治的策略

　　越柬两国在艾滋病预防中的高层性、开放性、国际性、民间性和广泛性给我们留下了较为深刻的印象。

　　1、高层政府领导直接参与，成立富有成效的多部门合作的组织协调机构。在越南和柬埔寨，均成立了艾滋病防治工作委员会，主要由卫生部门主导，计生、妇联、公安、司法、国防等部门参与，总理直接任工作委员会主席。并且，越柬两国均颁布了相关的艾滋病防治专法，将艾滋病防治工作纳入法律制约层面。另外，在越南中央政府有专门的艾滋病管理局，属于司局级单位，比中国艾滋病处要高一级，在地方省、县、社区分别也有其直属的分支机构。完整的艾滋病预防行政、法律和机构是成功进行艾滋病预防的政治、制度和组织保障，政府领导的直接参与为部门协调提供了重要支持。

　　2、动员全社会资源开展艾滋病防治。首先，越柬两国积极利用民间社会有影响力的人员来支持艾滋病防治。柬埔寨妇女和平与发展组织的名誉主席为柬埔寨第一夫人。其次，开发一些社会资源来开展艾滋病防治。越南社区健康和发展组织的顾问团就是一些热衷于为社会做出有益贡献、不求回报的大学教授和医疗机构研究人员组成。再次，充分发挥非政府组织的的作用，积极争取国际项目援助本国的艾滋病防治工作。这次考察印象比较深刻的是，越柬两国与国际很多组织在艾滋病预防方面开展了长期富有成效的合作，如UNAIDS、FHI、联合国人口基金、洛克菲勒基金会、凯尔国际，得到了它们的广泛支持。最后艾滋病感染者也成立了一些同伴教育组织开展艾滋病预防工作，如越南胡志明市设立了名为"希望"、"青年"、和"BGB"的咖啡馆，对吸毒者、卖淫者和艾滋病毒携带者提供帮助和咨询，并组织了一些已醒悟的对象加入一个名为"同等教育员"的小组，现身说法进行教育。

　　3、艾滋病监测面向全人群。这次考察印象较为深刻的是越柬两国政府敢于直面艾滋病，将防治的人群由重点人群扩展到全人群，其监测网的触角已经延伸到军队、警察等社会敏感区。监测结果定期向社会公布，使政府防治策略和效果得到社会的有效监督，提高了大众对艾滋病的认识，有助于人们改变高危行为。

　　4、实施了富有成效的反歧视策略。就通过反歧视法保护弱势人群而言，亚洲及太平洋区域的排名特别靠后，但柬埔寨例外，2001 年，柬埔寨妇女事务部制订了一项国家政策，改善面临感染艾滋病毒风险的妇女和女童的权利。另外，柬埔寨已取得进展，为弱势人群提供更公平的获得艾滋病毒预防服务的机会。在越南已经通过一项法令，禁止人们歧视艾滋病患者，违者将受重罚。禁令涵盖的范围包括任何透露艾滋病检测结果、艾滋病患者姓名、地址或照片的人士，以及开除艾滋病毒携带者员工、学生的雇主、学校。

　　5、广泛开展艾滋病预防宣传教育。在考察期间，我们时常可以发现树立在街道两旁的艾滋病预防的宣传板，艾滋病预防已经深入人心。越南已将预防艾滋病毒/艾滋病作为军队和警察新入伍者提供的基本培训课程的一部分。柬埔寨利用有无线电台和电视台，每天都进行艾滋病防治公益广告宣传。在柬埔寨，艾滋病知识的知晓率已经超过了90%，这对于一个文盲率极高的国家能取得如此的成绩实在令人震惊。

　　6、成功的开展了100%安全套推广项目。在柬埔寨，80％以上的人信奉佛教，占族多信奉伊斯兰教，伊斯兰教徒他们认为精卵结合是真主的意志，任何人都不可以干涉它，他们一般反对使用安全套，他们认为那样违反了真主的意志，因此推广使用100%安全套活动对其具有很多的难度。但在过去的几年中，柬埔寨已向世人展示了其在各级水平一贯的政治承诺，积极推广使用安全套控制艾滋病的流行。目前女性性工作服务者的坚持使用安全套的比例有1997年的42%上升到目前的96%以上。另外，在柬越两国100%安全套推广项目已经扩展到街头性服务工作者等难点区。

　　四、考察成效

　　1、通过考察，密切了中国计生部门与越柬两国之间的关系，加强了国际艾滋病防治工作情况的交流和信息的沟通，对促进我国艾滋病防治工作的发展具有推动作用，并为今后的进一步学习、交流开拓了渠道，提供了条件，奠定了基础。 　　2、考察团成员通过实地考察，开拓了视野，并亲身感受和体会到了越柬两国艾滋病防治工作所取得的经验，从中受到启发。这对于吸取国际艾滋病防治工作经验，更好地应用于各省实际，对推进它们艾滋病防治工作，具有重要的积极意义。

　　五、启示与建议

　　1、人口计生部门能够并且可以在艾滋病防治过程中发挥独特作用。在越南，人口计生部门已经针对已婚育龄人群在100%安全套推广、宣传教育咨询等艾滋病防治相关方面进行了有益的探索和实践，且已取得实效，表明人口与计划生育部门将生殖健康、计划生育服务、生殖道感染治疗和艾滋病防治相结合的干预模式具有很好的实践意义及操作性，这种模式避免了与艾滋病相关的敏感问题，是一种易于接受、受欢迎的方式。在柬埔寨，艾滋病已经经历了快速发展阶段后，其艾滋病传播途径已经转向母婴传播为主，2005年由于母婴传播感染的艾滋病病毒的人群占到了50%以上。我国目前还处在由高危人群向一般人群转变的阶段，未来也会进入母婴传播占主导传播途径的时期，国家赋予人口计生部门出生缺陷零级、一级预防的职责预示着其必将在艾滋病预防过程中发挥独特作用。国际经验历来证明，将计划生育/生殖健康服务与艾滋病预防相结合是一项投入产出比例高活动，我国政府对此有必要给与充分重视。

　　2、事权和财权统一原则激发多部门参与艾滋病预防积极性的有效保障。在越柬，由于总理作为艾滋病防治工作委员会主席，因此在艾滋病预防过程中能很好实现事权和财权的统一，也很好的激发多部门参与艾滋病预防的热情。在我国人口计生部门已经充分认识到将生殖健康/计划生育服务和艾滋病防治结合是阻遏艾滋病的有效途径，并配合卫生和其他相关部门，主动加入了抗击艾滋病的斗争。但目前我国多部门参与合作不是横向的部门间的合作，而是所有的部门与卫生部门单向合作的话，部门之间的合作则变成了以卫生为中心的"多部门配合"方式，这与多部门合作共同治理艾滋病的宗旨相悖。这样导致的结果是资源分配极度不平衡，即卫生部门几乎掌握着所有的资源，计生部门很难获得，事权和财权极度不统一。我们在基层调查了解到，计生部门在免费婚检、优生检测中配合卫生部门的疾病控制中心抽起血样，但最后的检测结果都没有告知计生部门，理由是有保密的规定。这就达不到共同预防的初衷和目的。如何从国家级层面解决这个问题是关键所在，在国家级层面对国艾办进行倡导至关重要。

　　3、"全人群的艾滋病预防策略"可以改变艾滋病流行的"自然过程"。越柬两国近期在艾滋病防治工作中取得了很好的成绩，尤其是柬埔寨，在经济发展落后，艾滋病传播中性传播比例较高的现实下，能实现艾滋病患病率从1998年的2%降至2006年的0.9%"神话"，其实践经验证明了艾滋病流行的"自然"过程是可以改变的。越柬两国艾滋病防治的成绩很大程度上得益于坚持"全人群艾滋病预防策略"。要坚持"全人群艾滋病预防策略"，必须做好以下两个层面的工作：首先，要承认艾滋病流行现实。越柬两国都敢于面对艾滋病，将全人群作为艾滋病防治的对象，进行全社会的干预。其次，要重视艾滋病预防工作。越南总理要求所有部委和部门把2005 年变成"抗击艾滋病毒/艾滋病重点行动的一年"。柬埔寨国王也支持艾滋病预防。而目前我国还有很多地方领导不敢面对艾滋病流行的现实，认为开展艾滋病防治工作影响其经济发展，不愿公开宣传、干预，更谈不上重视艾滋病防治工作，因此建议国家层面可以利用强势媒体加大艾滋病宣传的力度，让艾滋病预防的意识深入千家万户，不要走先爆发后补救的老路。

　　4、反歧视既是艾滋病预防的目标，又是艾滋病预防的助动力。在柬埔寨，人们已经实现了由"谈艾色变"的惊恐时期向"反歧视"的理性时期的转变，这一方面得益于政府的宣传倡导努力，另一方面艾滋病在柬埔寨的高流行时期也对其起了重要的促进作用。反过来，柬埔寨人们艾滋病的"反歧视"理性为实现艾滋病防治"神话"奠定了重要的心理基础。目前，我国人们对于艾滋病的认识还处在"谈艾色变"的惊恐时期，我们不可能借助艾滋病高流行的历史教训来实现人们"反歧视"理性心理的目标，而必须一方面利用政府的威信力对全社会进行艾滋病知识的宣传倡导，另一方面利用现有的公共服务体系为艾滋病感染者及其家属提供保密和可及的服务。对此，中国人口计生部门可以利用多年建立起来的一竿子插到底、健全的计划生育/生殖健康服务网络开展地毯式的艾滋病宣传教育，同时可以在开展计划生育/生殖健康技术服务过程中开展艾滋病的咨询服务。由于计划生育部门的服务对象是健康和亚健康人群，因此可以将艾滋病敏感问题非敏感化，达到"反歧视"的目的。

　　5、男性参与艾滋病预防是遏止艾滋病由高危人群向一般人群传播的关键。男性更多地参与艾滋病防治活动不仅对男性的自身健康十分重要，也对女性具有重要的意义，因此2000年和2006年世界艾滋病日主题均定为"预防艾病，男士责无旁贷"。越柬两国在艾滋病预防过程中积极倡导和实现男性参与的目标。如在越南在100%安全套推广过程中积极强调男性在艾滋病传播过程中的桥梁作用和父亲角色的重要性，鼓励男性对其性行为后果进行慎重考虑，这有利于促进男性参与艾滋病预防。目前，我国人口计生系统正在积极倡导避孕节育的"知情选择"，人们安全套使用率有所增加，但由于历史上长期推行避孕节育"一环二扎"模式，由累积效应使得我国避孕节育中安全套的使用率仅为3%，而且主要是用于避孕，群众用于防病的意识相当有限，其中艾滋病的防范意识更加稀少。因此人口计生系统在实践避孕节育知情选择的过程中，应当遵循因地制宜、循序渐进的原则，有意识地关注安全套的知识宣传和使用推广。

　　6、非政府组织的自立、独立与政府的信任、优惠是实现其可持续发展的基础。非政府组织是化解国际敏感问题，实现民众自主管理、自我服务、自身发展的良药，中国目前非政府组织处于初级阶段，培育与发展非政府组织任重而道远。在柬越两国考察期间，我们在一些社区内能时常无意发现非政府组织的影子，这足以说明其非政府组织繁荣发展的现状，它们在艾滋病预防等社会公益事业方面发挥了重要补充作用。非政府组织能在柬越两国较好的发展可能来自于以下两个方面的因素：一方面对于非政府组织本身，它们有独立的宗旨，可行的发展规划，能够吸引一部分社会精英投身其中。我们在越南考察的社区健康和发展组织(LIGHT)的负责人姜女士，她在澳大利亚获得社会心理学硕士学位，在政府组织工作了十余年，属于越南社会上层人士，但是强烈的社会责任感让她走上了这个事业，并且为之奉献，她身后一批尾随者紧跟其后，这样进入了良性循环的更替中。另一方面对于政府，它们对非政府组织非常信任，在我们考察非政府组织期间，一直没有政府官员陪随我们，这在我国是比较少见的。另外，政府为了支持非政府组织的发展，在各方面对其给与优惠。如非政府组织的批准、备案和活动开展都给予了一定的支持和帮助。因此，中国计划生育协会应该在艾滋病预防等公共服务领域中发挥更为重要的作用，对此应从战略和前瞻的高度上予以重视。